CYP-enzymer og ADHD-medisin: hvorfor samme dose virker ulikt
Mange med ADHD er opptatt av CYP-enzymer, ofte fordi noen har hørt at man bør ta en «CYP-test». Litt pussig, for ADHD er kanskje den gruppen dette betyr minst for. Vi rydder opp i hva enzymene faktisk gjør, hva en test forteller — og hvor lite den som regel har å si for ADHD-medisin.
Hva er CYP?
CYP er forkortelse for cytokrom P450. Det er en gruppe enzymer som først og fremst sitter i leveren, og som bryter ned en stor del av legemidlene vi bruker på tvers av hele helsevesenet. Et enzym er rett og slett et stoff som får en kjemisk prosess til å gå raskere. Poenget for oss er hvor raskt: bryter enzymene ned et legemiddel fort eller sakte, avgjør det hvor mye virkestoff som til enhver tid ligger i kroppen din.
Hva en CYP-test faktisk forteller
En CYP-test ser på genene dine for disse enzymene. De endrer seg ikke gjennom livet — det du har som femåring, har du som femtiåring. Men testen forteller deg ikke hvilken medisin du får best effekt av. Den forteller hvordan kroppen din håndterer medisinen. Det er forskjellen på farmakokinetikk, altså hva kroppen gjør med stoffet, og farmakodynamikk, hva stoffet gjør med deg. Testen sier bare om du er genetisk kodet for å bryte enkelte legemidler ned betydelig raskere eller saktere enn folk flest.
Rask eller langsom omsetter — og hvorfor det slår begge veier
De aller fleste legemidler er aktive stoffer i seg selv, og skal brytes ned. Jo raskere enzymene jobber, jo fortere kvitter kroppen seg med stoffet, og desto mindre effekt får du av dosen du tar. Jobber enzymene sakte, skjer det motsatte: stoffet brytes langsomt ned, hoper seg opp, og du kan få mer medisin i kroppen enn forventet. En langsom omsetter kan altså trenge lavere dose, eller får kraftige bivirkninger på helt vanlige doser.
Når det snur: prodrug som må aktiveres
Noen stoffer er ikke aktive når du tar dem. De er såkalte prodrug som først må aktiveres, av og til av nettopp disse enzymene. Da snur logikken. Kodein er et eksempel: det er inaktivt og må omdannes til et aktivt smertestillende opioid av enzymet 2D6. Har du nedsatt funksjon i 2D6, blir kodeinet aldri omdannet, og du får ikke mer smertelindring enn av paracetamolen alene. Det samme gjelder tramadol. Så folk som forteller at de ikke har effekt av Paralgin forte eller tramadol, kan ha en reell forklaring — og en CYP-test av 2D6 er da naturlig å ta.
Hvorfor dette sjelden betyr mye for ADHD-medisin
De vanligste ADHD-medisinene er lite påvirket. Metylfenidat og amfetaminpreparatene metaboliseres i svært liten grad av CYP-enzymer. Det som blir mest relevant er atomoksetin, virkestoffet i det som før het Strattera, som brytes ned av 2D6. Er du langsom omsetter her, kan en forventet dose på 50–60 mg brytes så sakte ned at den hoper seg opp og gir en effekt som tilsvarer et sted mellom 100 og 150 mg — med en hel del bivirkninger på kjøpet. Guanfacin (Intuniv) og bupropion (Wellbutrin) hører også til bildet, men for ADHD-behandlingen er atomoksetin hovedpoenget.
Lisdeksamfetamin — et prodrug vi ikke kjenner helt
Lisdeksamfetamin, virkestoffet i Elvanse og Balidax, er også et prodrug. Det er inaktivt og omdannes til det virksomme stoffet deksamfetamin, som er virkestoffet i tabletter som Attentin og Dexfarm. Enzymet 2D6 ser ut til å spille en viss rolle både i omdanningen og i nedbrytningen av deksamfetamin, trolig mest i nedbrytningen. Men her er det andre mekanismer enn CYP som nok betyr mer — mye tyder på at surhetsgraden, pH-miljøet, har større betydning for opptak og nedbryting. Dette er ikke godt kartlagt, så vi vet rett og slett ikke hvor mye 2D6 har å si.
Vi ser folk som har påfallende kortvarig effekt av lisdeksamfetamin — fire timer der andre får tolv til fjorten — og som derfor havner på ganske høye doser. Likevel uten bivirkninger. Det tyder på at de ikke har mer tilgjengelig stoff i kroppen, men et betydelig svinn i hvor mye som faktisk tas opp.
Andre legemidler kan endre tempoet
Det er ikke bare genene som bestemmer hvor fort enzymene jobber. Enkelte legemidler kan i seg selv få enzymet til å gå raskere eller saktere. Det vanligste eksemplet på ADHD-feltet er bupropion (Wellbutrin), som hemmer 2D6. For atomoksetin betyr det at du kan få en uvanlig sterk effekt på lave doser. Vil du bruke de to sammen, kan det gjøres, men da må du vite hva du gjør og starte på laveste dose — og selv den kan bli for mye, siden vi ikke vet om den reelle mengden dobles eller firedobles. Noen ganger kombinerer man også bevisst to legemidler nettopp for å blokkere nedbrytningen, så effekten varer lenger og blir jevnere.
Når er en CYP-test verdt det?
For de fleste betyr ikke dette så mye. Vi sorterer i seks–sju grupper, og selv om du har et avvik, er det ikke sikkert det får klinisk betydning — det er ganske få kombinasjoner det er nødvendig å kjenne til. Det er greit å teste hvis du får en unormal reaksjon: uvanlig lite respons, eller i overkant mye, av enkelte legemidler — særlig hvis det skjer flere ganger. Har du fått en slik test, kan det være nyttig å ha den tilgjengelig neste gang en lege skal forskrive noe, så du kan si fra. Konsekvensene kan være reelle: manglende effekt av smertestillende og beroligende fører til at pasienter blir mistenkeliggjort, og vi kjenner tilfeller der en uvanlig sterk reaksjon på et vanlig antidepressivum endte i en overdosering over noen få dager. Men i det store og hele er dette først og fremst legens jobb å følge med på.