Ikke-sentralstimulerende ADHD-medisiner: atomoksetin, guanfacin og bupropion
De fleste starter på et sentralstimulerende preparat ved ADHD. Men det finnes en annen gruppe medisiner som ikke er A-preparater: atomoksetin, guanfacin og bupropion. De virker på en annen måte, de passer for andre situasjoner, og de har ikke euforien eller misbruksrisikoen som mange bekymrer seg for. Vi går gjennom det viktigste — uten å love mer enn vi vet.
Hva menes med ikke-sentralstimulerende?
Sentralstimulerende som metylfenidat og amfetamin virker ved å øke aktiviteten av signalstoffene noradrenalin og dopamin, som det ofte er for lite av ved ADHD. Vil du vite mer om selve grunnmekanismen, har vi skrevet om hvordan ADHD-medisiner virker og om metylfenidat spesielt. De ikke-sentralstimulerende midlene sikter mot det samme systemet, men griper inn på andre punkter — og gir en jevnere, mindre time-for-time-styrt effekt. Ingen av dem gir eufori.
Atomoksetin (Strattera)
Atomoksetin blokkerer gjenopptaket av noradrenalin, litt på samme måte som sentralstimulerende blokkerer pumpa som rydder signalstoffene bort igjen. Resultatet er ofte en jevnere fungering gjennom dagen, snarere enn den tydelige på-og-av-effekten du kjenner av en sentralstimulerende tablett. Det er en av grunnene til at midlet passer for noen som ikke får det til å svinge fint på A-preparatene.
Hvem passer atomoksetin for?
I utgangspunktet er det aktuelt for dem som ikke bør bruke sentralstimulerende. Det kan være fordi man har erfaring med rus, eller fordi man har fysiske tilstander som høyt blodtrykk eller tidligere hjerteproblematikk. Det er verdt å være ærlig på én ting: selv om noen har rushistorikk, er det ingen garanti for at atomoksetin funker. Vi ender som regel opp med at de som bruker det, er de som faktisk fungerer best med det — uavhengig av hva man skulle ønske seg på forhånd.
Bivirkninger av atomoksetin
Mye ligner de andre ADHD-medisinene: litt høyere blodtrykk, uro i magen, kvalme, mindre matlyst. Søvnen kan bli både bedre og dårligere. Stort sett er bivirkningene de samme som ved sentralstimulerende, bare i mildere grad. To ting skiller seg litt ut: noen blir søvnige av atomoksetin, noe som er uvanlig på sentralstimulerende, og noen går opp i vekt. Vektøkning er sjelden, men skjer oftere med atomoksetin enn med metylfenidat og amfetamin.
Et forbehold om nedbrytning (CYP2D6)
Atomoksetin brytes ned av leverenzymet CYP2D6. Har du nedsatt funksjon i det enzymet — en genvariant en del av oss har — hoper stoffet seg raskere opp enn forventet. Det betyr ikke at midlet er utelukket, men at man ofte kan ha god effekt av en lavere dose enn vanlig. Er vi klar over det, kan vi tilpasse. Det samme gjelder om du bruker et annet legemiddel som hemmer nedbrytningen, for eksempel bupropion, som vi kommer til lenger nede.
Guanfacin (Intuniv)
Guanfacin heter Intuniv eller Paxneury i Norge, og var opprinnelig en blodtrykksmedisin. Til forskjell fra de andre påvirker den ikke pumpa som rydder bort signalstoffene — den virker direkte på reseptorene der noradrenalin binder seg, og etterligner på den måten noradrenalinet selv. Målet er en jevnere påvirkning i stedet for at aktiviteten hopper opp og ned. Den påvirker ikke dopamin, og den gjør ikke blodtrykket høyere — snarere det motsatte.
Guanfacin virker over tid, ikke fra time til time
Her er en viktig forskjell fra sentralstimulerende. Effekten på ADHD-symptomer kommer ikke umiddelbart. Noe kan man merke tidlig, som at man blir søvnig, men selve tilpasningen til en jevnere aktivitet av noradrenalin bygger seg opp over uker og måneder. Det er noe helt annet enn de sju timene med effekt du har den dagen du tar en sentralstimulerende tablett. I teorien har guanfacin mest effekt på affektregulering, impulsivitet og utagering, men det utelukker ikke at den også hjelper på de andre funksjonene — her må man ofte erfare seg fram.
Hvorfor guanfacin kommer sent i rekken
Guanfacin er formelt godkjent for barn og unge, fordi det er den populasjonen produsenten har gjort studier på — ADHD ble lenge oppfattet som noe man vokste av seg. For voksne må vi derfor søke individuell refusjon, akkurat som for flere andre ADHD-medisiner. Det er en formell prosess, ikke et hinder i seg selv. Men fordi guanfacin ligger langt ned på behandlingskjeden — etter sentralstimulerende og som regel etter atomoksetin — har de fleste kommet i mål med noe annet før det blir aktuelt. Den beste grunnen til å prøve den er rett og slett at andre ting ikke har fungert.
Bupropion (Wellbutrin)
Bupropion brukes oftest mot depresjon, men ligger også langt ned på ADHD-kjeden. Det hemmer gjenopptaket av både noradrenalin og dopamin, og ligner dermed mer på de sentralstimulerende med sin dopamineffekt. Forskjellen er at stoffet gjøres tilgjengelig så sakte og varer så lenge at belønningssenteret ikke aktiveres på samme måte — derfor er det lite egnet som rusmiddel. En del kombinerer bupropion med et sentralstimulerende, ikke minst når det også er en depresjon i bildet. Da deler de på de samme bivirkningene, så risikoen for raskere puls og uro i magen øker når midlene brukes sammen.
Bupropion påvirker andre medisiner
Bupropion er en potent hemmer av CYP2D6. Det betyr at det ikke er uten videre uproblematisk å bruke sammen med atomoksetin, som brytes ned av det samme enzymet — du kan få høyere nivåer i kroppen enn ventet. Amfetaminpreparatene metaboliseres også delvis av CYP2D6, så i noen tilfeller kan bupropion faktisk gi litt lengre og jevnere effekt av for eksempel deksamfetamin. Dette er teoretiske betraktninger som noen ganger stemmer og noen ganger ikke. Poenget er at man kan kombinere ganske mye, så lenge man er bevisst på det og vet hva man gjør.
Hvor godt virker de?
Her er det ærlige svaret litt nedslående. Sentralstimulerende gir god effekt hos rundt 60–70 prosent, og legger man til atomoksetin når man har prøvd flere preparater, er man kanskje oppe mot 90 prosent som har kommet i mål. De ikke-sentralstimulerende ligger lavere som gruppe — effekten er nede på rundt 40–50 prosent. Det er nettopp derfor de kommer inn etter at de sentralstimulerende er prøvd: for de fleste er noe annet allerede blitt løsningen før vi når hit.
Det viktigste: disse skrur på termostaten
Om du skal ta med deg én ting, er det denne. De ikke-sentralstimulerende skrur på termostaten i stedet for å gi en dose-for-dose-effekt. Da vurderer man ikke virkningen fra dag til dag, slik man gjerne gjør på sentralstimulerende. Man starter forsiktig, trapper opp til en dose man blir stående på, og lar effekten bygge seg opp. Det krever en annen tålmodighet — men for dem det passer for, er det nettopp den jevne, stabile fungeringen som er poenget.