Personvern: Skjemaet lagrer ingenting og sender ingenting. Teksten finnes bare i din nettleser til du selv kopierer eller laster den ned. Bruker du en delt eller offentlig maskin, trykk «Tøm skjema» når du er ferdig.
1Personalia
2Egenrapportering
Beskriv med egne ord hvordan du fungerer, og har fungert, på områdene under. Fyll ut det som er relevant for deg — du trenger ikke svare på alt.
3Helseopplysninger
4Komparenter
1–2 personer som kjenner deg godt: foreldre, partner, voksne søsken eller barn, lærer eller venn.
Komparent 1
Komparent 2 (valgfritt)
Dette henter du inn0 av 0 samlet
Vedlegg
Relevante opplysninger du bør ha med som vedlegg:
Opplysninger fra fastlege
Blir det senere aktuelt med medisin, trenger vi blodprøver, blodtrykk og EKG. Dette er ikke nødvendig før selve utredningen.
Aktuelle blodprøverHb, leukocytter, trombocytter, MCV, TSH, fritt T4 og ferritin.
Lim den inn i en melding til fastlegen din.
Foretrekker du papir?Last ned sjekklisten som PDF og kryss av for hånd.
Last ned PDF →